Si estás buscando un seguro médico o dental (o ya tienes uno), es probable que te hayas encontrado con términos que parecen más difíciles que una receta de doctor. ¡No te preocupes! Aquí te explicamos de forma clara y sencilla los conceptos más comunes que necesitas conocer para tomar decisiones informadas sobre tu salud.
Términos Básicos del Seguro Médico
1. Prima mensual (Monthly Premium)
Es el monto fijo que pagas cada mes para mantener tu seguro activo, aunque no uses servicios médicos.
Ejemplo: Pagas $150 cada mes, tengas o no citas médicas.
2. Deducible (Deductible)
Es la cantidad de dinero que debes pagar de tu bolsillo antes de que tu seguro comience a cubrir ciertos servicios.
Ejemplo: Si tu deducible es de $2,000, tú pagas esa cantidad antes de que el seguro empiece a cubrir hospitalizaciones, estudios, etc.
3. Copago (Copayment o Copay)
Es un pago fijo que haces por ciertos servicios médicos, como visitas al doctor o medicamentos.
Ejemplo: Pagas $25 cada vez que visitas a tu médico de cabecera.
4. Coseguro (Coinsurance)
Es el porcentaje que pagas tú del costo de un servicio, después de cumplir el deducible.
Ejemplo: Si tu coseguro es del 20% y un procedimiento cuesta $1,000, tú pagas $200 y el seguro cubre el resto ($800).
5. Máximo de desembolso (Out-of-Pocket Maximum)
Es el límite total que pagarás en un año (sumando deducibles, copagos y coseguros). Después de alcanzar ese monto, el seguro cubre el 100%.
Ejemplo: Si tu máximo es $6,000, no pagarás más de eso en todo el año.
6. Red de proveedores (Network)
Es el grupo de médicos, hospitales y clínicas con los que tu seguro tiene acuerdos. Ir a un proveedor dentro de la red te cuesta menos.
Consejo: Verifica siempre que tu doctor esté en la red para evitar cargos más altos.
7. Preexistente (Pre-existing Condition)
Es una enfermedad o condición médica que ya tenías antes de contratar el seguro. Actualmente, por ley, los seguros no pueden negarte cobertura por esta razón.
Términos Básicos del Seguro Dental
1. Límite anual (Annual Maximum)
Es el monto total que tu seguro pagará por tratamientos en un año. Si lo excedes, los gastos adicionales corren por tu cuenta.
Ejemplo: Si tu límite es $1,500 y ya lo usaste, tú pagas lo demás ese año.
2. Período de espera (Waiting Period)
Es el tiempo que debes esperar después de comprar la póliza para poder usar ciertos beneficios, especialmente para tratamientos mayores (como coronas o puentes).
3. Servicios preventivos
Incluye limpiezas, exámenes y radiografías. Muchos planes los cubren al 100% y sin deducible.
4. Servicios básicos y mayores
- Básicos: empastes, extracciones simples
- Mayores: coronas, endodoncias, prótesis dentales
El seguro suele cubrir un mayor porcentaje en servicios básicos (70-80%) y un porcentaje menor en servicios mayores (50%).
5. Dentista dentro o fuera de la red
Igual que en el seguro médico, los dentistas dentro de la red están contratados por la aseguradora y ofrecen tarifas reducidas. Ir a un dentista fuera de la red puede salir más caro.
✅ Consejos para Elegir Bien tu Plan
- Compara primas, deducibles y copagos.
- Considera tu estado de salud: ¿usas muchos servicios o casi ninguno?
- Revisa los límites y coberturas de tratamientos específicos.
- Verifica si tu médico o dentista favorito está en la red.
